Wrzody dwunastnicy: diagnostyka i leczenie

Wrzód dwunastnicy jest wszechobecną chorobą gastroenterologiczną, nająca nawracający przebieg; patologię zwykle rejestruje się u 5-10% dorosłej populacji, wśród chorych przeważają mężczyźni poniżej 50. roku życia. Dwunastnica jest dotknięta cztery razy częściej niż żołądek, ale ryzyko powikłań i niepełnosprawności jest nieco niższe niż w przypadku wrzodów żołądka; dzięki wykwalifikowanemu leczeniu i eliminacji czynników powodujących zaostrzenia przestaną Cię niepokoić.

Czym jest wrzód dwunastnicy

W ścisłym rozumieniu wrzód dwunastnicy jest to głęboka wada nabłonka wyściełającego w postaci rany, która chwyta płytkę mięśniową błony śluzowej i warstwy podśluzówkowe; wrzód perforowany rozprzestrzenia się również na błony surowicze jelita. W dokumentach medycznych tej jednostce chorobowej ICD 10 przypisuje się kod K26; choroba zwykle występuje w postaci przewlekłej z zaostrzeniami w okresie wiosenno-jesiennym.

Dlaczego pojawia się wrzód dwunastnicy

Owrzodzenie ścian przewodu pokarmowego wiąże się ze zmianą równowagi czynników ochronnych i uszkadzających; wiodącą rolę w patogenezie odgrywa zakażenie Helicobacter pylori. Produkty przemiany materii drobnoustroju żyjącego w kanale odźwiernikowym uszkadzają tkankę nabłonkową i zwiększają wydzielanie prekursorów enzymów trawiennych i kwasu solnego.

W krajach rozwiniętych zakażenie Helicobacter wykrywa się u 55-60% pacjentów z owrzodzeniem dwunastnicy, w krajach Trzeciego Świata – u 80% pacjentów, co tłumaczy się trudnymi warunkami życia, niskim poziomem higieny i niewystarczającą dezynfekcją wody pitnej. Z drugiej strony wrzód trawienny rozwija się u niewielkiej części zakażonych H. pylori; wydaje się, że wrzody powstają, gdy jednocześnie są narażone na działanie kilku czynników wrzodotwórczych, które hamują funkcję barierową błon śluzowych jelita cienkiego:

• irracjonalne i nieregularne odżywianie;
• niewystarczające żucie gruboziarnistego jedzenia;
• zbyt gorące lub zimne potrawy i napoje;
• palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i kofeiny;
• wpływ stresu – psychogenne upośledzenie motoryki żołądka i dwunastnicy;
• przyjmowanie niektórych leków (glikokortykosteroidy, NLPZ, nitrofurany, sulfonamidy, antykoagulanty, nalewka z naparstnicy itp.);
• choroby przewlekłe i nowotwory (chłoniak, gastrinoma, przerzuty);
• skłonność konstytucyjna – dziedzicznie uwarunkowany nadmiar pepsynogenu i kwasu solnego w soku żołądkowym, zwiększona podatność na gastrynę.

Wśród chorób związanych z owrzodzeniem dwunastnicy odnotowano przewlekłe patologie wątroby, trzustki i dróg żółciowych, które zakłócają przepływ żółci. Ustalono również związek między chorobą wrzodową, zakażeniem HIV i niektórymi procesami autoimmunologicznymi, takimi jak mastocytoza i choroba Leśniowskiego-Crohna. Powstawaniu wrzodów sprzyja hiperkalcemia w przebiegu nefropatii i chorób przytarczyc, choroby niedokrwiennej serca, astmy oskrzelowej, POChP, rozległejej choroby zwyrodnieniowej stawów, cukrzycy, amyloidozy i patologii tarczycy.

Objawy wrzodu dwunastnicy

W chorobie takiej jak wrzód dwunastnicy objawy dzielą się na trzy grupy – zespół bólowy, niestrawność i osłabienie. Bolesność jest zlokalizowana poniżej mostka lub w prawym podżebrzu; bóle są tnące, piekące, i są związane z głodówką i posiłkami:

• „bóle głodowe” – pojawiają się na czczo lub w nocy przy nadmiernym wydzielaniu kwasu solnego;
• „wczesne bóle” – niepokojące 30-60 minut po jedzeniu;
• „późny ból” – objawia się 2-3 godziny po posiłku, najczęściej obserwowany przy uszkodzeniu odźwiernika i bańki.

W przeciwieństwie do innych patologii przewodu pokarmowego, bolesne odczucia są eliminowane poprzez leki zobojętniające kwas i środki przeciwwydzielnicze, jedzenie lub mleko. W przypadku owrzodzenia początkowego odcinka dwunastnicy bólowi towarzyszą zaburzenia motoryki jelitowej i zjawiska dyspeptyczne; najczęściej obserwuje się zgaga, nasilenie nudności i wymiotów, uczucie ciężkości w jamie brzusznej, zaparcia i odbijanie o kwaśnym lub zgniłym smaku.

Zespół asteniczny w chorobie wrzodowej z reguły jest wywoływany przez krwawienie; przy małej, ale częstej utracie krwi astenia objawia się osłabieniem, szybkim zmęczeniem, wychudzeniem i bladością skóry. Choroba charakteryzuje się napadowym przebiegiem; zaostrzenia występują 1-2 razy w roku i trwają 3-4 tygodnie; u około jednej czwartej przypadków wrzód dwunastnicy przebiega bezobjawowo.

Wskazania przy wrzódzie dwunastnicy

Aby skutecznie leczyć wrzody dwunastnicy, niezwykle ważne jest ograniczenie wpływu  czynników stresujących i szkodliwych – ustalenie diety, snu i codziennej rutyny, przestrzeganie diety oszczędzającej, porzucenie niezdrowych nawyków. Przy zwiększonym lęku i niestabilności emocjonalnej zaleca się psychoterapię, opanowanie technik autotreningu i relaksu; zajęcia z psychoterapeutą w celu dostosowania się do nowego trybu życia również nie zaszkodzą. Umiarkowana aktywność fizyczna, spacery na świeżym powietrzu i zabiegi wodne również przyczyniają się do zmniejszenia wrażliwości na stres.

Przeciwwskazania przy chorobie wrzodowej

Główne przeciwwskazania przy wrzodzie dwunastnicy w okresie remisji nie nakładają żasnych specjalnych ograniczeń na zwykły tryb życia. Kluczem jest powstrzymanie się od palenia i alkoholu, unikanie nadmiernego wysiłku, braku snu i nadmiernego niepokoju. Podczas uprawiania sportu nie używaj ciężarów większych niż 8-10 kg i ograniczaj obciążenie prasy; w szczególności nie należy wykonywać głębokich pochyleń i długo utrzymywać ciała w skręconej pozycji.

Równie ważne jest unikanie nieuporządkowanego stosowania leków i nie wywoływanie dolegliwości, aby nie było potrzeby stosowania silnych leków. Należy również leczyć próchnicę, zapalenie przyzębia i choroby laryngologiczne w odpowiednim czasie – przewlekłe infekcje jamy ustnej przyczyniają się do nawrotów wrzodów.

Diagnostyka choroby wrzodowej

Rozpoznanie rozpoczyna się od wywiadu i badania fizykalnego; jeśli podejrzewa się wrzód, pacjent jest skierowany na dodatkowe badania. Najbardziej skutecznym badaniem jest badanie endoskopowe wrzodu dwunastnicy (ECPW) – badanie wewnętrznych ścian przełyku, żołądka i dwunastnicy za pomocą giętkiego przewodu świetlnego. ECPW jest często łączone z oddechowym testem ureazowym H.pylori, biopsją zmienionych tkanek oraz pH kwasu żołądkowego i treści pokarmowej.

Jeśli pacjent nie może połknąć sondy lub zmiana chorobowa prawdopodobnie znajduje się poniżej opuszki dwunastnicy, wykonuje się zdjęcie rentgenowskie z kontrastem; poprzez kontrast ujawniają się również powikłania – perforacje, penetracje, zmiany bliznowate odźwiernika. Badania laboratoryjne -szczegółowe kliniczne badanie krwi, wykrywanie utajonej krwi w kale, oznaczanie żelaza w surowicy krwi pozwalają śledzić dynamikę choroby i intensywność reakcji zapalnej, potwierdzać lub wykluczać krwawienie z wrzodu.

W przypadku wykrycia wielu wrzodów i częstych nawrotów oznacza się również poziom gastryny i parathormonu – substancji stymulujących wydzielanie żołądka. Nadmierna produkcja gastryny może wskazywać na gastrinomę – hormonalnie aktywny guz, który powoduje objawowe wrzody w jelicie cienkim.

Dlaczego wrzód jest niebezpieczny

W przypadku braku leczenia owrzodzenie dwunastnicy w około połowie przypadków prowadzi do powikłań wymagających leczenia chirurgicznego i długiej rehabilitacji. Przy przedłużającym się przebiegu chorobie wrzodowej towarzyszą procesy zanikowe i powstawanie zwężeń, co pogarsza perystaltykę jelit, zaburza procesy wchłaniania składników odżywczych, rozwija się hipowitaminoza i ogólne wyczerpanie organizmu. W przeciwieństwie do wrzodów żołądka, złośliwe zwyrodnienie owrzodzenia dwunastnicy nie jest charakterystyczne, a powikłania chirurgiczne powodują niepełnosprawność tylko w 38-40% przypadków.

Powikłania wrzodu dwunastnicy

Najczęstszym powikłaniem owrzodzenia dwunastnicy jest krwawienie w jelitach, które występuje u około jednej czwartej chorych; szczególnie podatne na krwawienie są wady wrzodziejące w okolicy opuszki i dolnego jelita. W przypadku uszkodzenia dużych naczyń dochodzi do uwolnienia zmienionej krwi – pojawiają się fusowate wymioty lub czarne smoliste stolce. U pacjenta gwałtownie obniża się ciśnienie krwi, przyspiesza  się oddychanie i tętno, pojawiają się dreszcze, zimny, lepki pot i omdlenia.

Perforacja wrzodu charakteryzuje się zniszczeniem ściany jelita i uwolnieniem treści pokarmowej do jamy brzusznej z szybkim wzrostem objawów „ostrego brzucha” i rozwojem zapalenia otrzewnej. Podczas penetracji naruszenie integralności ściany jelita łączy się z uszkodzeniem tkanek sąsiednich narządów – wątroby, sieci mniejszej, trzustki, pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych. W przypadku owrzodzenia kanału odźwiernika i odźwiernika u każdego piątego pacjenta stwierdza się zwężenie odźwiernika, które może wywołać ostrą niedrożność jelit.

Choroba wrzodowa dwunastnicy dzieli się na 2 typy

ICD – 10 rozróżnia ostre i przewlekłe postacie wrzodów trawiennych, które z kolei dzielą się na niepowikłane i powikłane – krwawiące i perforowane. Ostry wrzód może zagoić się w ciągu 2-3 tygodni lub przejść do postaci przewlekłej z okresami zaostrzeń i remisji; stadium choroby określa się na ECPW na podstawie obrazu ubytku.

Ostry

Ostry wrzód ma zaokrąglony kształt i wyraźne krawędzie z wałkami, obrzękiem i zaczerwienieniem pobliskich błon śluzowych; na dnie znajdują się złogi fibryny. Wraz z tłumieniem procesu zapalnego wokół wady pojawiają się promieniowe fałdy i granulacje, na etapie gojenia wada jest znacznie się zmniejsza i nabiera kształtu szczeliny, fałdy prostują się, dno zarasta tkanką nabłonkową w kierunku od obrzeża do środka; gdy nowe warstwy komórek łączą się, powstaje blizna.

Przewlekły

W przewlekłej chorobie wrzodowej rozwijają się zmiany sklerotyczne w okolicy krawędzi i dna wrzodu, wada powiększa się, osiągając kilka centymetrów szerokości i głębokości. Ze względu na wolną regenerację błon śluzowych powierzchnia rany nie zamyka się całkowicie w okresach remisji; podczas sezonowych zaostrzeń ubytki występują w tych samych miejscach.

Leczenie wrzodów dwunastnicy

Leczenie owrzodzenia dwunastnicy zależy od stadium i nasilenia objawów; z reguły nieskomplikowane przypadki są skutecznie leczone metodami zachowawczymi. W przypadku skomplikowanego przebiegu i zaostrzeń częściej niż dwa razy w roku wskazane jest chirurgiczne zatrzymanie krwawienia i zszycie ubytku z resekcją nerwu błędnego.

Leczenie farmakologiczne wrzodów dwunastnicy ma na celu wyeliminowanie H. pylori i przywrócenie funkcji ochronnych błony śluzowej; bez terapii przeciwbakteryjnej ryzyko nawrotu w ciągu roku jest prawie o połowę wyższe. Pacjentowi przepisuje się kurs antybiotyków o szerokim spektrum działania, środki przeciwwydzielnicze i zobojętniające sok żołądkowy; przeciwko wrzodów stosuje się:

• inhibitory pompy protonowej – w celu zmniejszenia produkcji kwasu solnego;
• blokery receptora histaminowego H2 – w celu zahamowania wydzielania i stanu zapalnego;
• leki zobojętniające sok żołądkowy w postaci żelu z dodatkiem środków znieczulających – eliminujące bóle i zgagę;
• regulatory funkcji motoryczno-holowniczej przewodu pokarmowego – łagodzące skurcze i eliminujące refluks;
• środki osłaniające i ściągające – chroniące błony śluzowe przed podrażnieniami i przyspieszające gojenie się ubytku.

Zapobieganie chorobie wrzodowej dwunastnicy

Zapobieganie zaostrzeniom owrzodzeń dwunastnicy nie jest trudne – wystarczy przestrzegać zaleceń dotyczących diety i trybu życia, rzucić złe nawyki, unikać nadmiernego wysiłku fizycznego  i stresu. Nie zaleca się przyjmowania leków przeciwzapalnych dostępnych bez recepty (ibuprofen, aspiryna, naproksen, diklofenak itp.) dłużej niż 20 dni, a jeszcze lepiej nie leczyć się samodzielnie i szukać pomocy u specjalistów.

Po leczeniu wrzodu związanego z zakażeniem Helicobacter pylori zaleca się kontrolne badanie endoskopowe i test oddechowy co sześć miesięcy. Ważne jest przestrzeganie zasad higieny osobistej i żywieniowej, aby zapobiec ponownemu zakażeniu z powodu braku trwałej odporności na H. pylori:

• myj ręce przed jedzeniem i po toalecie;
• nie korzystaj ze wspólnych naczyń;
• nie pij surowej wody;
• świeże zioła, jagody i owoce przed użyciem opłucz wrzątkiem.

Dieta przy wrzodach dwunastnicy

Dieta w chorobie wrzodowej dwunastnicy ma na celu ograniczenie podrażnienia błon śluzowych przewodu pokarmowego i zahamowanie wydzielania. Całkowita zawartość kalorii w diecie nie powinna przekraczać 2000 kcal dziennie; do 60% zapotrzebowania energetycznego pokrywają złożone węglowodany, 30% diety przypada na łatwo przyswajalne białka, 15-20% na tłuszcze i wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Podstawą menu dietetycznego są produkty o wysokiej wartości odżywczej, bogate w witaminy i minerały:

• chude mięso i chude ryby;
• niekwaśne produkty mleczne;
• kasze – ryż, płatki owsiane, kasza gryczana;
• zupy śluzowe, starte i warzywne;
• galaretki owocowe i jagodowe;
• suszony biały chleb.

Świeże, niekwaśne owoce i jagody zaleca się spożywać w stanie dojrzałym; warzywa, ziemniaki i dania mięsne najlepiej piec, gotować lub gotować na parze. Czarną kawę należy zastąpić kakao lub dodać mleko i śmietankę, a zamiast czarnej i zielonej herbaty pić napary ziołowe.

Przed rozpoczęciem jedzenia upewnij się, że jedzenie nie jest gorące ani zimne; dopuszczalna temperatura naczynia podczas serwowania wynosi 16…65 °C. Jedz co najmniej 5-6 razy dziennie małymi porcjami, a najlepiej w tych samych godzinach, dokładnie żuj jedzenie i nie rozpraszaj się podczas jedzenia

Zakazane pokarmy na wrzody dwunastnicy

Podczas zaostrzeń będziesz musiał wykluczyć z menu gruboziarniste, włókniste i trudne do strawienia produkty, ograniczyć stosowanie soli i cukru. Należy również unikać pokarmów, które zwiększają produkcję gazów i produkcję soku żołądkowego, żółci i enzymów trawiennych:

• potrawy smażone, tłuste i pikantne;
• chleb żytni i pełnoziarnisty;
• rośliny strączkowe, grzyby i warzywa bogate w błonnik;
• pomidory, owoce kwaśne i niedojrzałe;
• przetwory, marynaty i wędliny;
• mocna kawa i herbata, alkohole i napoje energetyczne;
• wody gazowane i skoncentrowane soki;
• słodycze przemysłowe, czekolada i muffiny.

Jak długo rozwija się wrzód dwunastnicy?

Czas rozwoju choroby wrzodowej zależy od aktywności mechanizmów obronnych tkanek i indywidualnych cech organizmu. U niektórych osób wrzód tworzy się w ciągu kilku dni, u innych miesiące; najbardziej narażone są osoby w podeszłym wieku, osoby z obniżoną odpornością i pacjenci stale przyjmujący leki zwiększające ryzyko wrzodów.

Jak długo leczy się wrzód dwunastnicy?

Aby całkowicie wyleczyć wrzód dwunastnicy, bądź cierpliwy: wyeliminowanie H. pylori zajmie 7-14 dni, po czym jeszcze kilka tygodni zajmie przyjmowanie leków przywracających funkcję przewodu pokarmowego. W przypadku ostrego owrzodzenia należy przestrzegać diety przez 3-4 miesiące, w postaci przewlekłej zaleca się ciągłe zdrowe odżywianie – ścisłą dietę w przypadku nawrotów i ograniczone stosowanie niepożądanych produktów w czasie remisji.

Kto leczy wrzód dwunastnicy

Gastroenterolog zajmuje się zachowawczym leczeniem wrzodów dwunastnicy; w przypadku powikłań może być również konieczna pilna hospitalizacja i interwencja chirurga. W przypadku chorób współistniejących dołącza się też wyspecjalizowanych specjalistów – endokrynologów, kardiologów, nefrologów, hematologów, immunologów itp.; konsultacja dietetyka jest wskazana w celu sporządzenia odpowiedniej diety.

Gdzie należy zbadać się i leczyć wrzód dwunastnicy?

Wizyta u gastroenterologa w Warszawie w ramach miejskiego systemu opieki zdrowotnej nie jest dla osób o słabym nerwach i nie dla zapracowanych, które nie mają zbyt wiele czasu na biurokrację. Kwoty, kolejki, nerwowe, niespokojne otoczenie i niedostatecznie zmotywowany personel medyczny zamieniają się w dodatkowe źródła stresu, które pogarszają stan pacjenta.

Aby uchronić się przed niepotrzebnymi zmartwieniami i niedogodnościami, zapisz się do prywatnej kliniki „Twój Lekarz w Warszawie” w dogodnym terminie i szybko, bez bólu i w komfortowych warunkach, wykonaj niezbędne badania. Przystępne ceny i delikatne indywidualne podejście do pacjentów to klucz do skutecznego leczenia wrzodów trawiennych: uwolnimy Cię od nieprzyjemnych objawów i dobierzemy skuteczny program terapii podtrzymującej w oparciu o Twój tryb życia.